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早期鑒別 不要僅看淀粉酶

重癥急性胰腺炎在剛起病時(shí)和輕癥急性胰腺炎很難鑒別，但在1～3天會(huì)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、四肢冰冷、尿量減少或無(wú)尿的表現(xiàn)，有時(shí)還會(huì)伴有皮膚的大片瘀斑（主要在臍周或腰部），這時(shí)需要警惕有重癥化的傾向。如果不能及時(shí)得到有效救治，患者就會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克、昏迷等后果，甚至死亡。需要注意的是，血液中淀粉酶的高低并不是判斷急性胰腺炎輕重的指標(biāo)，很多重癥急性胰腺炎淀粉酶的升高并不明顯。

全程維護(hù) 積極應(yīng)對(duì)多重危象

一旦確診為重癥急性胰腺炎，需要立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），密切監(jiān)護(hù)病人的生命體征和病情變化。對(duì)有呼吸或腎臟衰竭的患者，及時(shí)予以呼吸機(jī)或血濾支持。既往這類(lèi)患者多采用開(kāi)腹手術(shù)治療，但是創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、死亡率高。我們自2001年建立胰腺重癥監(jiān)護(hù)病房后，共收治重癥急性胰腺炎患者1200余名，摸索出一套“早期干預(yù)、全程維護(hù)、后期微創(chuàng)”的救治流程。

這套內(nèi)科治療措施看似保守，其實(shí)理念并不保守。胰腺重癥監(jiān)護(hù)病房主診醫(yī)師杜奕奇副教授總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，就是用好“兩管”（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、引流管）、管好“兩機(jī)”（呼吸機(jī)、血濾機(jī)）。在液體復(fù)蘇環(huán)節(jié)上，充分注意區(qū)分快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段，注意晶體與膠體的比例；在臟器支持環(huán)節(jié)上，及時(shí)予以機(jī)械通氣支持，輔以連續(xù)血液凈化技術(shù)（CRRT）清除體內(nèi)大量的炎性物質(zhì)，從而改善循環(huán)狀況；在藥物治療環(huán)節(jié)上，采用大劑量的生長(zhǎng)抑素聯(lián)合烏司他丁，有效改善胰腺微循環(huán)。中藥的大黃灌腸和芒硝外敷對(duì)于病情的緩解也有積極作用。對(duì)于由膽總管結(jié)石引起的重癥急性胰腺炎，早期內(nèi)鏡下膽管清理術(shù)（ERCP）是我們的一大特色，很多患者通過(guò)這一措施及時(shí)緩解了病情，成功率可達(dá)95％以上。

借助這一系列措施，我們?cè)晒戎我晃缓喜?個(gè)臟器衰竭的重癥胰腺炎患者，入院時(shí)患者已經(jīng)處于瀕死狀態(tài)，經(jīng)過(guò)180天的積極搶救，使該患者成功度過(guò)了休克、呼衰、腎衰、感染、腹內(nèi)高壓、肺動(dòng)脈栓塞、消化道出血等一系列致命關(guān)口，最終獲救。

微創(chuàng)處理 防范“二次打擊”

在重癥胰腺炎后期，當(dāng)病情逐漸恢復(fù)時(shí)，會(huì)形成胰腺壞死物的包裹和囊腫，極易導(dǎo)致感染而形成膿腫，對(duì)患者造成“二次打擊”。此時(shí)可采用內(nèi)鏡下囊腫引流、膿腫經(jīng)皮穿刺引流、壞死組織經(jīng)皮內(nèi)鏡-腹腔鏡聯(lián)合清除、胰瘺支架引流等新技術(shù)救治胰腺感染的患者，使患者免于開(kāi)腹手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

近年來(lái)，我院重癥急性胰腺炎的總體救治成功率已由80％提高至94％以上，死亡率由20%降至5%，單次治療費(fèi)用由15萬(wàn)降至5萬(wàn)。基于此，我們牽頭制定了最新的我國(guó)急性胰腺炎診治指南。

重癥急性胰腺炎的救治已經(jīng)由傳統(tǒng)的以外科手術(shù)為主，轉(zhuǎn)向以?xún)?nèi)科保守治療為主的救治理念。今后或許將以微創(chuàng)治療、個(gè)體化治療為發(fā)展方向，進(jìn)一步提高救治成功率。

（邱志濤整理）

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